长期以来, 在中国, 公共医疗资源投入的不足、配置不合理引发了极大的社会矛盾, 受到社会的广泛批评, 成为最近一、二十年来学者们关注的话题。这种不合理性主要表现在医疗资源“上大下小”与医疗需求“上小下大”之间的供需矛盾。为此, 自2012年底以来, 浙江省推进实施了“双下沉、两提升”工程。2017年, 省计生委进一步明确提出“通过‘城市医院下沉、医学人才下沉’, 达到县域医疗卫生‘服务能力提升、群众满意度提升’的目的”, 以此深化医改、推进公立医院综合改革、优化城乡医疗资源配置。当前对于这项政策的研究主要包括对下沉方式的梳理、对资源下沉效果的评估以及对优势与问题的归纳。这些研究从实践层面对资源下沉的技术细节作出了客观的分析, 给出了建议, 但尚不足以解释人们的困惑。
一、现象与问题
浙江省嘉兴市A镇的情况表明, 该镇目前所进行的“送医下基层”活动中的预约医疗专家在那里遭遇了某种程度的冷遇。而在省内其他已经实施了预约医疗专家的制度的地区, 也常有居民不能如期赴约, 甚至忘记自己预约的情况。即便政府为了吸引患者在基层就诊, 提高了基层医保报销比例, 情况依然没有改善。政府“做好事”, 但社会大众似乎不领情, 至少并不在意。
此外, 既然政策的最终目的是为了优化医疗资源配置, 推动分级诊疗制度的建立, 而“送医下基层”3作为提升基层卫生服务能力的关键手段, 本身是为这个目的服务的, 那么在“送医”的过程中逐步改善民众的就医习惯, 明确各级医疗机构的职能定位显然是其中应有之义。因此, 一般来说, 当基层不能治愈患者时, 应该将患者转诊到上级医院, 而非将专家派下来。“送医”行为是违背分级诊疗原则的, 本身并不利于优化医疗资源配置。
综合以上两点可见, 作为政府回应社会诉求而进行的医疗资源再分配实践, “送医下基层”并没有达到其政策设计的初衷。事实上, 这类现象不止出现在医疗界, 在其他不少领域中也或多或少地存在着。因此, 对这一现象的成因进行分析, 有利于认识政策意图与政策结果之间的复杂关系。本文尝试以政府回应为理论视角, 通过分析政府回应中客体———需要与需求对回应效果的影响, 对“送医下基层”过程中存在的问题进行解释。
二、“送医下基层”与政府的回应
本文将首先梳理现有关于政府回应作用的讨论, 然后再讨论政府回应中的“需求”和“需要”的问题。
（一）关于政府回应作用的理论争辩
政府回应是指现代政府公共管理的过程中, 对公众的需求和所提出的问题做出积极敏感的反应和回复的过程。这一概念是伴随着20世纪80年代末期的新公共管理运动而出现的, 目的是应对官僚体制的僵化、封闭和低效。现有对政府回应的研究主要集中在两个方面:一是将政府回应作为治理的手段, 讨论其所能够发挥的作用;二是讨论政府回应本身在不同政治制度下的表现形式。本文主要关注于前者。
总的来说, 在目前学术界中, 关于政府回应的作用主要存在两种观点:一种观点认为, 政府回应对于治理有着积极的作用。俞可平教授认为, 回应性是政府责任的延伸, 政府的回应程度越高, 善治程度越高。从这一视角出发, 新公共管理理论的先驱戴维·奥斯本和特德·盖布勒、麦克尔·巴泽雷、拉塞尔·M·林登等学者在思考政府改革的时候提出了政府的行动要遵循顾客导向, 回应社会诉求。在中国学界对政府回应作用的研究中也存在这样的观点。例如, 原丁认为, 政府回应性和有效性是构成“善治”的基本要素, 也是建设服务型政府的重要组成。李燕等认为, 提高乡镇政府的回应能力有利于提升其农村公共物品的供给绩效。
然而, 另一派观点却认为政府回应的作用有限。刘兆新认为, 以回应性作为政府改革的支点容易导致回应过载, 使政府疲于应付各种分散的社会偏好, 最终或造成整个社会的不可治理状态, 或削弱政府对公共资源合理规划的动力产生集体不负责, 而且政府回应本身也存在不平衡性。社会群体所具有的不同的客观条件决定了他们对政府的影响力也是不同的。在参与民主制度安排下, 相比弱势群体, 拥有丰富政治资源的公民的诉求更易引发政府回应。对于不设竞争性选举机制、公民参与相对不发达的威权主义国家而言, 政府在回应社会需求上也是具有选择性的。通常来讲, 本地公民集体表达的、与经济发展紧密相关的单一诉求更容易得到回应。
从以上争论中可以看出, 政府回应作用的发挥受到一些客观条件的影响和制约。现有研究将这些条件归纳为：
(1) 制度环境。制度是人行为的框架, 是“指导、修正个人行为动机、支配和影响人类行为的因素”, “是治理、管理的基础, 因而地方政府回应的实现在很大程度上都取决于现行制度环境”。“只有在稳定、合理的制度环境的保障之下, 社会的各项工作才能运转起来, 各项职能才能实现。政府回应的实现要求有完善的制度环境作保障”。
(2) 政府是否具有公信力。政府信任是政府与公民互动、合作的微观基础, 对国家治理以及政府回应效果的发挥有着至关重要的作用。在一个民众对政府信任度较高的社会中, 政府回应往往容易被社会接受、信任, 从而有效地安抚民众情绪, 加快问题的解决。相反, 若民众对政府不够信任, 认为政府的表态不可信, 那么政府和民众就难以走向合作共治。因此, 政府回应能否发挥作用, 一定程度上依赖于所处的政治环境中民众对政府的信任度。
(3) 参与机制与公民参与。新公共管理理论和新公共服务理论都认识到, 人们比政府更加了解自己的需要, 所以真正有效率的服务供给方式是授权社区, 动员人们参与到社会项目之中。而政府的工作只是扮演催化剂的角色, 对这种参与进行回应。参与机制的完善能够为政府决策和行为提供充足的信息基础, 便于政府做出合乎社会现实的决策。
(4) 回应机制与回应载体。随着信息技术的不断发展, 尤其是互联网、微博、微信等新媒体的兴起, 人民获取信息和相互交流的渠道日益广泛。政府和民众之间信息不对称的状况逐渐被改变。原本被动、生硬、渠道单一, 甚至敷衍搪塞的政府回应方式已经难以满足当前群众对政府回应的要求。在这一背景下, 政府若希望发挥回应的积极作用, 就必须要完善、甚至创新回应机制和载体, 使之适应新时代的特点。
(5) 回应能力问题。政府回应能否发挥作用, 能力是其中的关键。余超文将政府回应能力界定为“政府在公共治理过程中基于公共利益最大化而对社会现有的和潜在的需求进行感受、反应、沟通和处理的能力。”颜佳华等进一步将政府回应能力分为认知力、反应力、处置力、调控力。他们认为认知力是元能力, 反应力是核心能力, 处置力是根本能力, 调控力是关键能力。它是广义的国家能力的重要方面和综合体现。社会保障制度作为政府回应人民需求或需要的具体体现, 其作用的发挥极大地依赖于国家建制能力、汲取能力和分配能力。刘军强在对中国城镇职工基本医疗保险覆盖面的研究中, 对国家能力进行了量化, 并证实了政府的财政能力和行政能力对职工医保覆盖面的扩展具有关键的作用。Mares认为现行国家制度的能力, 尤其是能否有效集合社会保险制度净贡献者的能力影响了不同群体对社会保障政策的偏好, 进而影响政策效果。
然而, 在对政府回应能力的研究中, 我们尚缺乏对政府认知力的研究和了解。认知力是政府回应能力中的元能力。只在感知、分辨、理解民众的诉求的基础上, 政府才能精准地进行回应。但对这一能力的讨论在现有关于政府回应的文献中尚未引起足够重视。这主要体现在学界定义“政府回应”时不加区分地使用“需要” (needs) 和“需求” (demands/wants) 作为回应客体。中国知网上所能找到的关于政府回应的文章中, 对回应客体的界定大概出现了需求 (demands) 、需要 (needs) 和偏好三种表达。尽管这三种表达之间存在一定的相似性, 但并不能相互替代。从词义上看, “需求” (demands) 强调的是民众的主观心理状态, 并非一定是客观上的缺乏;而“需要” (needs) 则指向一种客观的匮乏状态。人的基本需要如果不能得到满足, 这种缺乏状态将损害人的生命意义。需要是长期稳定存在的, 可以被满足, 而需求则是暂时的、无尽的。回应两者所需的资源不同。因此, 对于政府来说, 在资源拥有量不变的情况下, 能否辨别“需求”和“需要”, 辨别之后将目标设定为回应“需求”还是满足“需要”将影响回应作用的发挥。
（二）政府回应中的“需求”和“需要”之辨析
“送医下基层”作为政府应用行政手段调配医疗资源, 回应民众对医疗可及性、便捷性需求/需要的具体措施, 在医疗卫生领域的治理中被反复应用。建国以来, 我国开展了两波“送医下基层”活动。这两次“送医”行为的目的都是为了提升孱弱的基层服务能力以满足群众的就医“需要”, 甚至连所运用策略都大体相同。而且, 不管是从制度稳定性、参与机制的完善性, 还是从政府财政能力等角度来讲, 第二次“送医”行为所具备的条件显然要优于第一次。那么, 为什么第二波会出现文章开篇所描绘的令人啼笑皆非的场景, 而第一次却广受赞誉呢？观察事件可以发现, 20世纪50年代末的“送医下乡”是以满足客观“需要”为前提的, 但在如今的“送医”过程中, 政府对“需要”满足中还掺杂着对主观的“需求”的回应, 由此导致政府不但没有满足需要, 还拔高了民众的预期, 为合理配置医疗资源带来了新的难题。区分“需求”和“需要”也应被视为影响政府回应效果的重要条件。
20世纪50年代末政府在组织医生下乡时不但对农民的需求和需要进行了区分, 而且以精准地回应“需要”为主, 努力抑制主观“需求”。建国初期, 农村地区的医疗卫生形势非常严峻。本就匮乏的医疗资源大多集中于城市, 农村中卫生资源匮乏, 各类疫情频发。基于对这一现实情况的认识, 在发动“送医下乡”时, 毛泽东就明确指出, 对于贫病交加的农民来说, 以最低的成本获得生存的机会是真实、客观的“需要”。切实满足这种需要, 是对农民生命权的保障。对广大农村来说, 医疗还不是“锦上添花”的问题, 而是“雪中送炭”的问题。沿着这一思路, 在全国从20世纪50年代末开始进行的“送医下乡”活动中就非常注重成本核算性、在地性和亲民性。在开展巡回医疗的过程中, 这些输送下乡的医疗人员不但必须顺应医疗条件的变化, 从专科医生变为全科医生, 适应简陋的医疗卫生条件, 还要接受“贫下中农再教育”, 在工作中抑制展示尖端医疗技术的冲动, 不断思考如何用最普通的办法医治疾病, 为尖端技术“去魅”, 从而反过来平抑农民对高精尖医疗技术的主观“需求”。不但如此, 毛泽东还批评目前医学研究过度关注尖端问题, 反而忽视了常见病、多发病的预防和治疗。他指出：“尖端的问题不是不要, 只是应该放少量的人力、物力, 大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去。”23再一次强调了满足人民群众的客观需要应该成为政府回应的基础。现实证明了这一理念的正确性。按照这一思路进行的“送医”行为极大地改善了农村地区的健康状况, 提升了国家整体的健康水平, 收获了广泛的赞誉。
然而, 在目前中国正在进行的“送医下基层”中, 需求和需要在一定程度上被混淆了。下面我们将通过浙江省嘉兴市秀洲区A镇的情况来展示这种“混淆”的危害, 从而进一步论证区分两者的必要性。
秀洲区A镇经济较为富庶, 人均年收入28512元, 但人口结构复杂。全镇共有人口100943人, 其中流动人口占70%, 户籍人口占30%。流动人口中, 老年人占0.82%, 儿童占16%。户籍人口中老年人占6%, 儿童占14%。全镇户籍人口中, 慢性病患者, 包括高血压、糖尿病、结核病患者共5311人, 占17%;残疾人614人, 占2%;严重精神障碍患者123人, 占0.4%。流动人口患病率未被统计。因此, 即便政府能够根据户籍人口的健康状况有针对性地提供医疗服务, 对流动人口也是束手无策的。但镇中流动人口却占了大部分, 是镇卫生服务的主要消费者。由此可见, 疾病中的差异性与经济条件、社会环境和年龄等多重因素相互叠加, 增加了政府瞄准社会需要和需求的难度, 使镇政府在“送医”的过程中混淆了需求和需要, 从而为“送医”中出现的许多问题埋下了伏笔。
2018年, A镇卫生院与一家民办医院借着区人大落实“八项民生实事”的东风达成合作协议。作为初到秀洲区的民营三级医院, 为了打响品牌, 礼德医院对本次合作十分重视, 每天都会派本院医生到A镇卫生院出诊。出诊医生是来自儿科、骨科、神经内科等九个科室的专家。医院院长作为专家中的一员更是坚持出诊, 甚少缺席。按理来说, 如此优质的医疗资源出现在家门口, 病人应该蜂拥而至。但实际的情况却是出诊的医生遇冷, 甚至有时会出现出诊医生枯坐一上午等不到一个病人的情况。诚然, 正如医院管理人员所说, 宣传不到位或许可以在一定程度上解释项目初期出诊专家遇冷, 但不是根本原因。人们常说的, “酒香不怕巷子深”, 对于爱喝酒的人来说自然如此, 但对于不喝酒的人来说, 就算把好酒送到面前, 恐怕也不会受到青睐。每个人所处的客观环境不同, 具体需要也会存在差异。医院所提供服务本身是否确实为患者迫切需要才是解释服务能否受到欢迎的根本原因。
三、医疗资源错配后的两大后果
在送医的过程中, 不注重区分民众的需求和需要, 对两者进行无差别的回应, 将限制政府回应作用的发挥, 损害“送医”行为的效果。这具体表现在以下两个方面。
一是产生资源错配, 造成资源的浪费。
稍加梳理就会发现, 在礼德医院“送医下基层”的过程中存在六类不同的目标群体。这些群体由于身处不同的客观条件, 面临着不同的匮乏状态, 因而有着不同的需要。医生群体内部可以区分出三类。 (1) 年轻医生。迫于晋升压力和日常业务的需要, 他们迫切地希望获得学习、培训的机会。 (2) 年纪较大的、已经没有晋升潜力却尚未面临退休的医生。一方面, 他们也像年轻医生一样需要提升技术以为未来跳槽、换岗作准备;另一方面, 由于经济和生活压力, 他们又不希望外来医生抢走病人, 降低他们的工作绩效, 给他们造成经济上的损失。 (3) 即将退休的老医生。由于他们的工作生涯已接近尾声, 因此对“送医”行为没有特别的期待和需要。居民内部也可以区分为: (4) 行动受限群体, 主要是指那些由于身体状况欠佳导致行动范围缩小、行动能力减弱, 以至于难以往返居住地和医院的人群, 如老年人、残疾人等。对于他们来说, 最为迫切的需要是能够送上门的医疗服务, 从而减少他们出行的困难。 (5) 资源受限群体。这主要指由于其所掌握的资源不足以支持他们寻求所需的医疗服务, 从而使就医选择权受到限制的群体, 如流动人口、农民工等。他们的迫切需要是相对廉价的医疗服务。 (6) 剩下的部分可以统称为自由人群体。这一群体掌握的资源较为充沛又行动自如, 对医疗服务有着极大的自由选择权。可以说, 基本就医需要已经被满足, 并不需要额外的“送医”行为。
既然“送医”行为被定位为合理配置医疗资源的组成部分、惠民实事, 那么按照正常的逻辑, 在“送医”行为中应有针对性地为这六类人群的不同需要制定差异化的“送医”方式。例如, 为行动受限的群体送医上门, 为资源受限群体减免医疗费用、平抑自由人群体的需求增长等。然而实际上, 在具体操作过程中, 无论是政府还是服务提供商都没有注意到这一点, 而是用无差别的政策回应了他们的不同需要/需求。
首先, 在技术帮扶时, 只看到了医生群体对尖端技术的需要, 却没有关注到他们的经济需要, 使得某些年资稍长、已丧失晋升可能性但尚未面临退休的医生因担心病人被抢走、影响自己的业绩而对外来医生心生抵触。明明应该成为宝贵培训资源的专家被当成是竞争对手, 削弱了出诊专家帮扶的热情, 使帮扶效果打了折扣。尴尬的局面使两家医院不得不商量能否通过将外来专家的工作量赠送给卫生院医生来解决这一问题。
其次, 由于对病人客观需要的认识不足, 使得“送医”行为对一部分民众的需要回应不足, 而对另一部分民众回应过度。从礼德医院到禾镇卫生院只有20分钟车程, 而且路况极好, 真正艰难的反而是从居住的村庄到镇卫生院的路程。可是, 偏偏资源下沉到镇一级就停止了。对于行动不便的人来说, 就医的困难依旧存在, 客观需要依然没有被满足, 他们依旧需要麻烦家人送至医院。而对于病人家属而言, 既然已经走过了难走的乡间小路, 为何不再多开20分钟车, 到硬件和软件条件都更胜一筹的礼德医院就医呢?其次, 对于资源限制性群体来说, “送医”行为对医保报销制度作出的改变并不足以满足他们的需要。部分地区异地就医报销项目参考就医地医保目录, 报销比例仍旧按照参保地政策施行, 但不同地区医疗费用水平不同。再加上门诊一般不能报销, 而且他们可能本身就未参保。所以, 对这部分人来说, 小病一般会选择到村卫生站或者收费便宜的小型诊所, 大病则直接回家乡治疗。不少外来务工人员都表示:如果不是大病, 他们不会去大医院看病, 因为看病贵, 看一次几百块, 有时候还治不好, 还不如小诊所实在。然而, 那些本不需要“送医”行为的自由人群体却可以自由地享受它。尽管如此, 他们通常也是不屑在镇卫生院就医。嘉兴市一位医疗系统的官员坦言:下基层的收效甚微是可以预期到的, 如同既然能去大饭店吃饭, 为何还要去小饭馆, 又不差那几个钱。对于这类人群来说, “送医”行为只是为他们偶尔的方便而存在的权宜选择, 即为了满足需求 (demands) 而已。
由此可见, 在医疗资源总量不变的情况下, 不区分需求和需要的“送医”行为会将本该用在其他群体身上的资源错配给不需要的人, 增加资源运用和配置的机会成本, 降低资源的利用率, 造成资源浪费。
二是塑造出永不满足的民众, 增加政府负担, 无益于问题的最终解决。
由于每个人自身的客观需要不同, 个人能够从平等的服务供给中获得的益处是有差异的。相比较两类限制性群体, 自由人群体获得医疗服务的能力更强。因此, 看似平等地施加于社会的“送医下基层”政策, 实际结果是迎合了自由人群体的主观需求。
而从政府的主观意图来看, 与20世纪50年代末期抑制“需求”的思路不同, 目前的“送医”行为对“需求”是迎合的、甚至是鼓励的。在谈论“医疗资源下沉”相关案例时, 政府和媒体常常使用“优质的”, 而非“实用的”来形容医疗资源。优质是一个价值判断, 是依据人为标准作出的;而实用是事实判断。就医疗实践而言, 能否治愈疾病就是评判所用医疗技术是否实用的标准, 这是客观的。优质的并不一定是适合的、实用的。相关政策文本和媒体报道用“优质”来评价医疗资源和服务, 这本身就说明“送医”行为更大的意图是回应人们的主观需求, 而非满足客观需要。
然而, 在资源有限的情况下, 民众的需求是否应该被政府迎合?迎合需求会产生什么后果?新公共管理理论认为前一问题的答案是肯定的。这个理论把公民比喻成顾客, 强调政府要受顾客的驱使, 尽力满足顾客的需要 (求) 。这个理论天然地认为民众对自己的需要和需求有着明确的认知, 所以政府迎合民众能够提高民众的满意度。但实际上, 与需要所具有的客观性不同, 需求是非常主观的, 甚至在某种程度上是被塑造出来的。在民众的基本需要被满足后, 他们常常会对自己还应该要求什么 (需求) 感到困惑。
作者的实地调研表明, 在基本医疗需要得到满足之后, 享有极大就医选择权的自由人群体实际上对等候时间的长短、诊疗程序是否合理、检查是否过度的问题没有清晰的认识。只要医生的诊疗行为违背其心意, 就很容易遭到“过度医疗”、“看病难”等责难。从这个意义上讲, 新公共管理理论的立论基础是有问题的。人的需求是模糊不清且没有极限的, 企图用有限的资源去迎合人无限的需求将使政府陷入困境。首先, 政府所迎合的需求并非客观上对民众有利。26案例中的患者以过度医疗为借口, 希望能够跳过必要的问诊环节以减少就诊时间。如果政府迎合了这一需求, 将可能对他和其他公众的健康造成损害, 是不负责任的行为。当政府不顾公众利益, 企图通过一味讨好、奉承民众来换取民众满意和政权延续, 政府存在的基础也将受到威胁。
其次, 更为重要的, 无限度地迎合民众的需求会生产出永不满足的民众, 使政府陷入“越回应, 民众越不满”的怪圈, 增加政府负担。惯于被迎合的民众只要稍不顺意, 便会因为政府没有满足他们的需求而不满。长期以来, 政府和医疗服务提供者坚持声称他们将尽可能提供优质、便捷的服务以满足患者就医需求。或许这个承诺已经在相当程度上兑现, 民众也曾对此表示满意。但一旦所提供的服务不能满足某些需求时, 例如疾病不合自然规律地迅速痊愈、跳过必要的问诊程序以求方便等, 某些民众便会心生不满。但对于政府来说, 干预疾病的自然规律和问诊程序都是不该去做的。如此一来, 民众的不满将难以消解。
第三, 迎合需求延后了问题的解决。在医疗实践中, 认识健康与疾病之间的界限是防止医疗资源浪费的关键之一。人对健康的追求是无止境的, 有些甚至已经到了痴迷的程度。“健康痴迷” (obsession with health) 、健康成瘾 (health addictions) 、健康主义 (healthism) 等现象正日益受到关注。这种痴迷如果不加控制, 将使得治愈疾病变成一个遥不可及的目标, 无限延后了问题的解决。另外, 迎合公众需求对资源配置结构、配置方式等关键问题的影响较小。“送医”行为若仅为缓和民众对“看病难”问题的不满情绪, 那么, 在一定意义上讲, 只需要有足够的财力和物力能够仪式性的向基层派遣专家。然而, 这种派遣的专家到底能在多大程度上改变患者的就医习惯、使资源配置合理化则不在考虑之列。
四、结语
政府“送医下基层”行动体现了政府对民众健康需要和需求的关注、回应, 体现了政府的责任担当, 这本身是值得肯定的, 然而, 其中所暴露出来的问题也须引起注意, 并尝试解决。
本文认为, “送医下基层”过程中出现的资源浪费问题和回应过载的危险, 来源于政府在回应社会时没有区分“需求”和“需要”。若要解决这一问题, 则需要加强政府的信息能力建设。以往研究表明, 国家社会服务项目失败的原因在于, 国家简单、直接甚至是粗糙的项目并不具有应对地方具体情境的信息。因此, 在政府企图回应社会、服务社会时, 必须细化信息的搜集工作, 将信息的搜集落实到人们生活的方方面面。不但要关注用于管制社会的信息, 还应该关心人们生活状态的信息。例如, 目前政府对流动人口的信息收集仅限于数量、居住地、年龄段占比, 但对于他们的收入状况、健康状况等与其生活密切相关的却鲜有涉及。然而, 对民众“需求”和“需要”的判断恰恰源于对他们实际生活的观察, 粗糙的人口数据刻画不出真实的生活状态。历史已经证明了, 不对民情进行细致的考察就出台政策, 不仅无用, 而且很有可能造成灾难。信息时代的来临为政府信息能力的改善提供了契机, 也为避免资源浪费、回应过载等问题提供了可能。对于政府来说, 只有顺应时代潮流, 提高信息的收集、运用水平, 才能更有效率地服务社会。
作者：郎友兴，浙江大学公共管理学院政治学系主任、教授； 薛晓婧，浙江大学公共管理学院博士研究生。
本文信息来源为 《浙江社会科学》2019年第1期
